松井 翔吾 先生

1. 夜間頻尿と動脈硬化との関係

　夜間頻尿は、さまざまな内科疾患の「氷山の一角」であり、泌尿器科だけの問題ではなく循環器内科の視点から夜間頻尿診療を考える必要があります。広島大学病院を受診した60歳以上の患者さんで夜間頻尿を有している割合は、高血圧症51%、糖尿病51%、慢性腎臓病57%、心不全67%で、いずれの循環器疾患でも半数以上が夜間頻尿を有していました。これら患者さんでは内科外来で夜間頻尿を訴えないことが多く、夜間頻尿で困窮していても老化によるものと考えている方もいます。
　また近年、動脈硬化とLUTSの関連を示すデータが数多く報告されています。LUTSを有する高齢患者さんでは、血流依存性血管拡張反応（FMD）、ニトログリセリン誘発性血管拡張反応（NID）、上腕-足首間脈波伝播速度（baPWV）と国際前立腺症状スコア（IPSS）の相関関係が認められ²⁹⁾、血管機能障害の程度とLUTSの重症度は関連することが明らかになりました。FMD、NID、baPWVは血管病変の初期変化を示す指標で、動脈硬化発症早期のリスク評価に用いられています。さらなる検討が必要ですが、LUTSは将来のイベントを予測する動脈硬化の初期症状の可能性があると考えています。

2. 夜間頻尿と心不全との関係

　最近、夜間頻尿が心不全による症状の一つとして考えられています。「夜間頻尿診療ガイドライン第2版」の夜間多尿の診療アルゴリズムでは、薬物療法を始める前に鑑別する疾患として心不全が記載されています²⁾。
　心不全のリスク因子である糖尿病、高血圧は夜間頻尿と関連性がある疾患で、高齢者ではこれらの併存症を複数有しています。心不全では心内圧が上昇し、心臓から脳性ナトリウム利尿ペプチド（BNP）が分泌されます。BNPは、利尿作用や血管拡張作用によって心臓を保護するように働きます。また、水・ナトリウム調節機構により体内の水分量を維持するように働きます。そうした状態で、夜間横になって寝ることで静脈灌流量が増加することで、尿量が増加し夜間多尿が起こります（図3）。このように、水排泄と水貯留のための尿産生亢進が、心不全で夜間多尿が起こるメカニズムと考えられています³⁰⁾。さらに夜間頻尿がもたらす睡眠障害は、夜間の交感神経活性化や血圧上昇を通じて心不全を増悪させることも考えられます。このように心不全と夜間頻尿は相互に密接に関連しています。
　心不全の診断においてBNPは有用なマーカーです。心拍出量低下によりうっ血が起こり、水貯留により心内圧が上昇すると、BNP値は上昇します。臨床症状によりますが、BNP100pg/mL以上の症例では心不全を疑い、循環器専門医へ紹介を考慮することが推奨されています³¹⁾。
　夜間頻尿診療では、背景にある疾患や病態を鑑別したうえで、薬物療法を行います。心不全の疑いがあればBNPを測定し、BNP40pg/mL未満であれば心不全の可能性は低いと判定します。ミニリンメルト^®OD錠50μg/25μgの処方では、低ナトリウム血症に注意が必要です。投与開始前、開始後1週間以内、さらに1ヵ月後に血清ナトリウム値を測定し、その後も定期的にモニタリングを行い、135mEq/L未満に低下した場合は投与を中止します（図4）。

図3

（参考）心不全で夜間頻尿が起こるメカニズム

松井翔吾作成

図4

（参考）ミニリンメルト^®OD錠50μg/25μgを適正に使用するためのポイント

松井翔吾作成

雑賀　夜間頻尿の治療について、それぞれのお立場からご意見をいただけますか。
梶原　泌尿器科では、「過度な飲水にならないよう、夕方以降の飲水はなるべく控えるように」飲水制限をします。糖尿病、心不全ではどのような飲水指導をされていますか。
古川　糖尿病患者さんには「もし喉が渇いたら飲んでください」と指導しています。ただ、脱水を怖がる方もいますので、「水分を過剰に摂取しても血液サラサラとは関係ないですよ」ということもお話しています。
松井　心不全では水分の過剰摂取は増悪因子となりますので、個々の症例によっては水分摂取を控えるケースがあります。古川先生がおっしゃったように、必要以上に多くの水分を摂取しないことが大切だと思います。
雑賀　過剰な水分摂取は多尿、夜間多尿の原因ですので、飲水に関しては啓発活動も重要ですね。飲水指導などの行動療法を行っても効果がない場合、夜間多尿に対しては薬物療法を追加します。ミニリンメルト^®OD錠50μg/25μgは、どのような患者さんに処方するのが適していると考えていますか。
梶原　排尿日誌で夜間多尿を確認し、入眠後3時間以内にトイレのために起きることに困っている方、フレイルでない元気な方が対象になりますね。安全に治療でき、夜間排尿回数が減ると、患者さんの満足度は上がります。
雑賀　排尿日誌は基本評価ですが、煩わしいと思う患者さんもいますので、なかなか難しいですね。ミニリンメルト^®OD錠50μg/25μgの処方が適する患者さんを見極めることも大切です。古川先生、糖尿病内科の立場から、いかがでしょうか。
古川　夜間排尿回数が3回以上の患者さんは困窮度が高いので治療対象となります。ただ、夜間頻尿は加齢によるものと考えて、治療できることを知らない患者さんが少なくありません。夜間頻尿の治療法があること、排尿日誌を付けることが治療につながることを説明すると、協力的になってくれる患者さんもいます。夜間排尿回数3回以上の患者さんには排尿日誌を渡して、夜間多尿で治療意欲が高い男性の患者さんにはミニリンメルト^®OD錠50μg/25μgを処方しています。
雑賀　糖尿病患者さんで血糖コントロールが不良な場合でも、ミニリンメルト^®OD錠50μg/25μgを処方することはありますか。
古川　HbA1c10%を超える重症糖尿病患者さんでは、高血糖に伴う多尿・夜間多尿の可能性があり、「何もする気が起こらない、眠たい、つらい」と訴えられます。そうした状態では積極的に治療に取り組んでいただけないので、糖尿病治療と並行して夜間頻尿治療も行います。夜間排尿回数が減ることで、患者さんの満足度は上がります。
雑賀　松井先生、循環器内科の立場から、注意が必要な方、禁忌な方はいますか。
松井　安全性の面から、息切れなどの症状やリスク因子を有する症例では処方前にBNPを測定して心不全を除外します。一方、心不全を治療すると、夜間頻尿が改善する方が少なくありません。夜間排尿回数が減ると、患者さんは「楽になった」と喜ばれます。夜間頻尿は、心不全の患者さんにおいても解決されていない問題であると考えます。
雑賀　本日は、夜間頻尿治療について、泌尿器科、糖尿病内科、循環器内科の立場からお話いただき、ありがとうございました。本座談会がこれからの夜間頻尿治療に役立つことを期待します。