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夜間頻尿:患者さんのQOL向上のためにできること

Opening

納谷 幸男 先生

納谷 幸男 先生

 夜間頻尿は多尿や夜間多尿、膀胱蓄尿障害などさまざまな原因で引き起こされます。本日は、夜間頻尿の原因を探索しながら、その治療がどのように患者さんのQOL向上につながるか、考えていきたいと思います。
 最初に夜間頻尿治療の現状として、増田広先生に夜間頻尿の疫学と夜間頻尿診療ガイドライン、鈴木康一郎先生には排尿日誌の有用性について解説していただきます。続いて、渡部良夫先生にミニリンメルト®OD錠50μg/25μgの治療成績をご紹介いただきましてから、地域連携について話し合っていきたいと思います。

今回のキーワード

  • 夜間頻尿
  • 排尿日誌
  • 膀胱蓄尿障害
  • 地域連携

夜間頻尿の疫学と夜間頻尿診療
ガイドラインについて

増田 広先生

増田 広 先生

1. 夜間頻尿の疫学

 国際禁制学会(ICS 2002)では、夜間に排尿のために1回以上起きなければならない愁訴を夜間頻尿と定義しています1)。「夜間頻尿診療ガイドライン」では、夜間の排尿回数が2回以上を臨床的に問題としています2)。2003年に日本排尿機能学会が40歳以上の男女を対象として実施した調査では、夜間頻尿は男性で約4割、女性で約2割が生活に支障がある症状と回答し、男女とも下部尿路症状(LUTS)のなかで最も生活支障度が高い症状でした3)
 夜間頻尿の原因は、多尿、夜間多尿、膀胱蓄尿障害、睡眠障害に大きく分かれ、これらが複合的に併発することもあります。それぞれの病態を 図1に示します4)
 40歳以上の男女を対象にした調査では、若年者で10~30%、高齢者で40~80%で夜間頻尿を発症していました3)。また、40~79歳の日本人男性を対象とした15年間の縦断研究では、夜間排尿回数が1.1回から1.6回に増加しています5)
 夜間頻尿によって引き起こされる疾患として、日本人男性のうつ出現リスクが2.74倍6)、転倒・骨折リスクは2.20倍、死亡リスクは1.91倍7)と報告されています。また、2020年に発表されたメタ解析では、死亡リスクが27%増加し、年齢が高いほど夜間頻尿が死亡に与える影響は大きいことが示されています8)。このように、夜間頻尿はQOLの低下や転倒・骨折、死亡率などに関係しますので、夜間頻尿を治療することは必要です。

図1

夜間頻尿の病態

夜間頻尿の病態

日本排尿機能学会夜間頻尿診療ガイドライン作成委員会編.夜間頻尿診療ガイドライン.
第1版.ブラックウェルパブリッシング;2009.p.13-22,40より作図

2. 夜間頻尿診療ガイドラインの概要

 「夜間頻尿診療ガイドライン第2版」の改訂ポイントは、①泌尿器科専門医と一般医に分けた診療アルゴリズム、②泌尿器科専門医向けのアルゴリズムでは、排尿日誌を必須項目として夜間多尿と蓄尿障害の有無を鑑別、③29個のClinical Question(CQ)、④男性の夜間多尿に伴う夜間頻尿改善薬(デスモプレシン)の安全使用への配慮です。
 泌尿器科専門医向けのアルゴリズムで、基本評価に排尿日誌を利用し、多尿、夜間多尿、多尿も夜間多尿もなしの3つのカテゴリーに分け、それぞれ膀胱蓄尿障害の有無による治療が示されています9)
 アルゴリズム1(多尿症例の診療アルゴリズム)では、膀胱蓄尿障害がある場合は、多尿の精査・治療(行動療法)と膀胱蓄尿障害の治療を行い、改善がみられれば治療を継続し、効果不良・不変・悪化ならば各領域の専門医へ紹介します。膀胱蓄尿障害がない場合は、多尿の精査・治療(行動療法)を行い、効果不良・不変・悪化する場合は各領域の専門医への紹介となります。
 夜間多尿症例に対するアルゴリズム2では、膀胱蓄尿障害がある場合、夜間多尿に対する行動療法と膀胱蓄尿障害の治療を行い、改善すれば治療を継続します。効果不良・不変・悪化する場合には、心不全、降圧が不十分な高血圧、慢性腎臓病、睡眠呼吸障害などの可能性を検討します。該当する疾患があれば各領域の専門医へ紹介し、なければ夜間多尿に対する薬物療法を追加し、男性は低用量デスモプレシン(ミニリンメルト®OD錠50μg/25μg)などを使用することになります。
 多尿も夜間頻尿もない症例のアルゴリズム3では、膀胱蓄尿障害がある場合は各種ガイドラインなどを参考に治療を行います。膀胱蓄尿障害がない場合は、睡眠障害の精査・治療を行い、改善すれば治療を継続し、効果がなければ睡眠障害の専門医へ紹介します。

排尿日誌の有用性

鈴木 康一郎  先生

鈴木 康一郎 先生

 排尿日誌に排尿時刻、尿量、尿意切迫感や尿失禁などの症状の有無や程度などを記録することにより、夜間尿量や昼間尿量、夜間多尿指数(NPi)を計算することができます。また、1回排尿量から膀胱容量と水分摂取量、尿失禁の量と回数から尿失禁の重症度、1日排尿回数から頻尿の度合いを推測できます。排尿日誌は排尿障害に対して有効なアセスメントツールといえます。
 排尿日誌の記入例を図2に紹介します。この排尿日誌では、就寝後から翌日の就寝前までを1日分として記録します。休日などを利用して、連続する日付で排尿状態を記録するように指導しています。連日記録することが難しい場合は、医師に相談して、その指示に従って記録するように促します。排尿日誌により、昼間の排尿回数は7回以下、夜間の排尿回数は1回以下、1回排尿量は200~400mL、1日尿量は1,000~2,000mLという正常な状態であるかどうかを確認します。

図2

(参考)排尿日誌の記入例

(参考)排尿日誌の記入例

 排尿日誌を評価するときの留意点として、夜間尿量と昼間尿量の区分があります。夜間尿量には就寝前の最後の尿量は含まず、起床後の最初の排尿量までは含めて計算します。昼間尿量は起床後2回目の排尿量から床に入る直前までを含めます(図3)。65歳以下の若年成人ではNPiが20%、65歳を超える高齢者ではNPiが33%を超えれば夜間多尿です9)

図3

(参考)排尿日誌を評価するときの留意点

(参考)排尿日誌を評価するときの留意点

※ 夜間多尿:夜間尿量÷24時間尿量×100>33%(65歳を超える),>20%(若年成人)

Discussion

納谷 増田先生、鈴木先生、ありがとうございました。泌尿器科専門医向けのアルゴリズムでは、排尿日誌は基本評価に用いますので、とても重要です。また、膀胱蓄尿障害の有無を評価しますが、残尿などはどのようにチェックされていますか。

渡部 私は、最初に尿流量測定と残尿測定、男性には直腸診も行っています。

鈴木 私も尿流量測定と残尿測定を行います。夜間頻尿と診断した患者さんには、初診時に排尿日誌を渡しています。

増田 残尿測定はほぼルーチンに行っています。尿流量測定は、尿が溜まっていれば行いますが、溜まっていなければ次の外来時にしています。排尿日誌は、夜間頻尿であれば最初に渡して説明します。

納谷 心因性の頻尿などの場合には排尿日誌があると有用ですね。私は最初に患者さんに排尿してからの経過時間を尋ね、超音波検査で前立腺の大きさを確認します。次回の来院時に尿流量測定で膀胱蓄尿障害の有無を確認して、多尿の有無を判断します。それでは、夜間多尿による夜間頻尿に対してどのような薬物治療が行われるのか。渡部先生、ミニリンメルト®OD錠50μg/25μgの治療成績を解説していただけますか。

ミニリンメルト®OD錠50μg/25μgの治療成績

渡部 良夫 先生

渡部 良夫 先生

 健康な若壮年者では夜間にも十分に抗利尿ホルモンであるアルギニン・バソプレシン(AVP)が分泌されて尿量が抑えられますが、加齢によりAVP分泌が夜間に減少すると、尿量が増加します。ミニリンメルト®OD錠50μg/25μgはAVPの誘導体で、抗利尿作用により水の再吸収を促進し、就寝前の服用により夜間の過剰な尿生成を抑制します。
 LUTSを有し夜間多尿による夜間頻尿と診断された男性患者20例(77.1±9.4歳)に対し、前立腺肥大症(BPH)または過活動膀胱(OAB)治療で効果不十分のため、ミニリンメルト®OD錠50μg/25μgを追加投与したときの初期成績10)を紹介します。統計解析は、対応のあるt検定を用いて、有意水準は両側5%としています。
 有効性評価については、NPiは初診時の46.2%に比べてミニリンメルト®OD錠50μg/25μg追加投与1週後に28.1%と有意に減少しました(p<0.001)。夜間排尿回数も、4.0回から追加投与1週後に2.2回、4~5週後に2.3回と有意な減少が認められました(いずれもp<0.001)(図410)。就寝後夜間第一排尿までの時間(HUS)は95.2分から追加投与1週後に185.5分へと有意に延長し、夜間尿量は679.8mLから457.7mLへと有意に減少しました(いずれもp<0.001)。安全性に関しては、1例で血清ナトリウム値が135mEq/L未満になり投与を中止しましたが、その後回復しています。

図4

BPH/OAB治療効果不十分例にミニリンメルトを追加投与した際の夜間排尿回数の変化

BPH/OAB治療効果不十分例にミニリンメルトを追加投与した際の夜間排尿回数の変化

目的 LUTSを有し、夜間多尿による夜間頻尿症と診断された成人男性患者に対し、前立腺肥大症(BPH)または過活動膀胱(OAB)治療で効果不十分のため、低用量デスモプレシンである50μg/日を追加投与したときの初期成績を検討する。
対象 2019年9月から2020年2月までに西野クリニックを受診し、BPHまたはOAB治療を行うも効果不十分のため、追加で低用量デスモプレシン投与を行った患者20例
投与方法 低用量デスモプレシン50μgを1日1回就寝前に水なしで服用した。高齢者は一般的に生理機能が低下していることから、安全面に配慮して25μg1日1回就寝前投与への減量を可とした。
評価項目 有効性:低用量デスモプレシン追加後1週および追加後4〜5週の有効性評価について、IPSS、IPSS-QOL、OABSS、アテネ不眠尺度(AIS)、排尿日誌による評価としてNPi、夜間排尿回数、就寝後夜間第一排尿までの時間(HUS)、就寝後夜間第一排尿量、夜間尿量および24時間尿量を検討した。
安全性:血清ナトリウム値のモニタリング、その他の副作用について評価を行った。評価期間中はBPH、OAB症状が悪化していないか確認するため、定期的に尿流量測定と残尿測定を行った。
解析方法 初診時とBPH・OAB治療後、追加後1週、および追加後4〜5週との比較について、対応のあるt検定を用いて比較した。有意水準は両側5%とした。

安全性

評価対象20例における血清ナトリウム値の平均値は、追加前140.2mEq/L、追加後1週は139.2mEq/L。1例において追加後1週に血清ナトリウム値135mEq/L未満を認め投与中止し、その後回復した。また、1例で追加28日目に浮腫を認め投与中止し、翌日に回復した。

5. 効能又は効果に関連する注意(抜粋)
本剤投与は、以下の精査及び治療等を行った上でも、夜間多尿指数注)が33%以上、且つ夜間排尿回数が2回以上の場合にのみ考慮すること。
・夜間頻尿の原因には、夜間多尿の他に、前立腺肥大症、過活動膀胱等の膀胱蓄尿障害等があることから、夜間頻尿の原因が夜間多尿のみによることを確認すること。前立腺肥大症及び過活動膀胱で夜間頻尿の症状を呈する場合には当該疾患の治療を行うこと。その上で、夜間頻尿の症状が改善しない場合には、次に示す夜間多尿の精査及び治療を行った上で、本剤の投与の可否を考慮できる。
注)夜間多尿指数: 24時間の尿排出量に対する夜間の尿排出量の割合

6. 用法及び用量 成人男性には、通常、1日1回就寝前にデスモプレシンとして50μgを経口投与する。

7. 用法及び用量に関連する注意(抜粋)

7.1 年齢、体重、血清ナトリウム値、心機能等の状態から低ナトリウム血症を発現しやすいと考えられる場合には、デスモプレシンとして25μgから投与を開始することを考慮すること。

西野好則. 泌外 2020; 33: 1211-1217.

ミニリンメルト®OD錠50μg/25μgの
処方時の留意点

納谷 渡部先生、ありがとうございました。先生方はミニリンメルト®OD錠50μg/25μgを使用する前にはどのような行動療法を行っていますか。
渡部 夕食後に水分を多く摂取しないように飲水制限を指導しています。
鈴木 私も、ミニリンメルト®OD錠50μg/25μgでは低ナトリウム血症に注意する必要がありますので、水分摂取を控えるように指導しています。
増田 飲水制限は行動療法の一つとして重要だと思います。また、心不全や高血圧などの循環器障害も夜間多尿の原因になります。BNPが100pg/mL以上になると心不全の徴候がありますので、循環器専門医との相談になると思います。また、塩分摂取のチェックも必要だと思います。
納谷 低ナトリウム血症については、血清ナトリウム値を調べて、安全に使用することが大事ですね。ミニリンメルト®OD錠50μg/25μgは夜間多尿による夜間頻尿の患者さんに対して投与期間制限が解除されましたが、どのように処方されていますか。
渡部 まず1週間分を処方し、血液検査を行うようにしています。
増田 私も処方して1週間目に血清ナトリウム値を調べ、それから2週間分を処方して問題なければ1ヵ月後に採血等を行い、その後は3ヵ月分を処方しています。
納谷 膀胱蓄尿障害がある場合はα1遮断薬やPDE5阻害薬、抗コリン薬などを使用し、それで夜間頻尿への効果が得られない場合にミニリンメルト®OD錠50μg/25μgを処方すると思います。膀胱蓄尿障害がある場合には単独で使うより併用したほうがよいと考えられます。

各施設の泌尿器外来の現状と
夜間頻尿治療の地域連携

納谷 夜間頻尿の地域連携についてお話しいただこうと思いますが、まず各施設の泌尿器外来の現状をご紹介いただけますか。
増田 帝京大学ちば総合医療センター泌尿器科では、外来紹介患者の約5割は市原市内の病院、クリニックからの紹介ですが、近隣した地域の施設からの紹介もあり、緊急手術にも対応できる体制が確立されています。2021年1~5月の外来紹介患者のうち、LUTSに関する紹介は約1割で、頻尿は7%、夜間頻尿は2%でした。夜間頻尿に対する有効な治療方法が確立されていますので、他施設からの紹介の促進を含め、さらなる啓発が必要だと考えています。毎年泌尿器科便りを発行して、診察医の顔が見える安心な医療の提供とさらなる医療連携の構築を目指しています。
鈴木 亀田総合病院泌尿器科では、外房地域からの紹介が増えています。外房地域は高齢化が進んでいますので、患者さんの平均年齢も上がってきています。2019年には、前立腺全摘除術105件、膀胱全摘除術19件、HoLEP 18件などの手術を施行しました。
渡部 わたべクリニックは木更津で開院し、私が手術も含めてすべての患者さんを担当しています。LUTSの治療を中心に行っており、現在BPH患者が約1500名、OAB患者が約630名通院しています。ある程度の良性疾患の手術は行っていますが、悪性疾患や難しい疾患の場合は千葉県がんセンターや近隣の大学附属病院などに紹介しています。
納谷 泌尿器科同士の地域連携は比較的スムーズだと思いますが、内科医の先生方との連携はいかがでしょうか。
鈴木 亀田総合病院の系列病院では共通の電子カルテを用いて情報を共有しています。当院から離れた地域に住んでいる場合は、良性疾患であれば近くの系列病院の内科で薬を処方し、何かあれば当院泌尿器科に戻してもらっています。
納谷 電子カルテが共通なシステムは便利でいいですね。渡部先生はいかがでしょうか。
渡部 当院の患者さんは高齢者が多く、近隣の病院の循環器専門医と連携して、役割分担ができていますので助かっています。
納谷 増田先生は患者さんをかかりつけ医に戻すときに、飲水指導で工夫されていることはありますか。
増田 体重に見合った水分摂取を勧めています。高齢患者さんは慢性疾患を複数合併していることも多いので、かかりつけ医の先生方と連携したうえで、患者さんには無理強いしない程度に飲水指導をするようにしています。
納谷 夜間頻尿に対する地域連携については、それぞれの施設である程度診察し、治療の道筋が立ったらかかりつけ医に戻して、困ったことがあればもう一度診察することになると思います。
 本日は、日常診療の経験に基づいてお話しいただき、ありがとうございました。この座談会が今後の夜間頻尿の治療に役立ち、患者さんのQOLの向上につながれば幸いに存じます。

文献

  • 1)本間之夫ほか.日排尿機能会誌 2003; 14: 278-289.
  • 2) 日本排尿機能学会/夜間頻尿診療ガイドライン作成委員会(編).夜間頻尿診療ガイドライン.ブラックウェルパブリッシング;2009. p.10-13.
  • 3)本間之夫ほか.日排尿機能会誌 2003; 14: 266-277.
  • 4) 日本排尿機能学会/夜間頻尿診療ガイドライン作成委員会(編).夜間頻尿診療ガイドライン.ブラックウェルパブリッシング;2009. p.13-22, 40.
  • 5)Fukuta F, et al. BJU Int 2012; 110: 1023-1029.
  • 6)Obayashi K, et al. BJU Int 2017; 120: 280-285.
  • 7)Nakagawa H, et al. J Urol 2010; 184: 1413-1418.
  • 8)Pesonen JS, et al. J Urol 2020; 203: 486-495.
  • 9)日本排尿機能学会/日本泌尿器科学会(編).夜間頻尿診療ガイドライン 第2版.リッチヒルメディカル:2020. p.2-9.
  • 10)西野好則.泌外 2020; 33; 1211-1217.

略歴(Profile)

納谷 幸男 先生

司会

帝京大学ちば総合医療センター泌尿器科 教授

納谷 幸男 先生

Naya Yukio

1991年

産業医科大学医学部卒業

1991年

横浜労災病院 研修医

1993年

横浜労災病院泌尿器科

2000年

千葉大学医学部泌尿器科 助手

2001年

モナシュ大学 研究員

2002年

千葉大学医学部附属病院泌尿器科 助手

2006年

千葉大学医学部附属病院泌尿器科 講師

2007年

千葉大学 准教授
フロンティアメディカル工学研究開発センター、
医学部附属病院

2010年

帝京大学医学部 教授
ちば総合医療センター泌尿器科 科長

増田 広 先生

帝京大学ちば総合医療センター泌尿器科 講師

増田 広 先生

Masuda Hiroshi

1992年

群馬大学医学部卒業
群馬県内および県外の関連病院の勤務を経て

2010年

独立行政法人労働者健康福祉機構
千葉労災病院泌尿器科

2011年

帝京大学ちば総合医療センター泌尿器科 講師

鈴木 康一郎 先生

亀田総合病院泌尿器科 部長

鈴木 康一郎 先生

Suzuki Kohichiro

2000年

新潟大学医学部卒業

2000年

筑波大学病院

2001年

日立総合病院

2002年

埼玉社会保険病院

2003年

北茨城市立病院

2004年

水戸済生会総合病院

2005年

筑波大学病院

2006年

つくばセントラル病院

2008年

亀田総合病院泌尿器科

2009年

亀田総合病院泌尿器科 医長

2011年

亀田総合病院泌尿器科 部長代理

2017年

亀田総合病院泌尿器科 部長

渡部 良夫 先生

わたべクリニック 院長

渡部 良夫 先生

Watabe Yoshio

1988年

千葉大学医学部卒業

1988年

千葉大学医学部泌尿器科学教室入局

1989年

国立千葉病院 研修医

1990年

千葉大学大学院医学研究課程入学

1996年

千葉大学大学院医学研究課程卒業
医学博士号を取得

1996年

君津中央病院泌尿器科 病棟医長

1997年

泌尿器科専門医

2002年

泌尿器科指導医

2004年

君津中央病院泌尿器科 医長

2007年

君津中央病院泌尿器科 部長

2007年

わたべクリニック 院長

所属は座談会開催時(2021年7月現在)
  • 夜間頻尿.com
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製造販売元-フェリング・ファーマ株式会社、販売提携-キッセイ薬品工業株式会社

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