友田　岳志 先生

当院の初診の流れとフォローアップ

　排尿に関する症状や排尿回数、尿量を確認し、適切な治療を行うために排尿日誌の記録は重要です。また、患者が医師や看護師に自分の排尿状態を正確に伝える手段としても役に立ちます。
　当院の初診の流れを図1に示します。受付で問診票のチェック項目を確認します。頻尿・残尿感がチェックされていれば国際前立腺症状スコア（IPSS）と過活動膀胱症状質問票（OABSS）、男性更年期には男性更年期障害質問票（AMSスコア）、漢方希望ならば漢方用問診票を渡して記入してもらいます。必要項目を電子カルテに記載し、医師が確認します。排尿日誌が必要と思われる患者には、医師あるいはスタッフから説明します。排尿日誌は連続する日付で記載するように指導します。
　疾病の見落としを少なくするために、当院でフォローアップを行う患者には、4～6ヵ月ごとに尿検査、IPSSやOABSS、尿流量測定、排尿日誌を、また1年ごとに前立腺特異抗原（PSA）検査や前立腺触診、尿細胞診、採血、腹部エコー、腹部診察を行っています（図1）。夜間排尿回数が2回以上の場合は排尿日誌を勧めますが、興味を示さなかった患者には無理強いをしません。次回以降の検査時に話す機会を作るようにしています。

図1

（参考）初診の流れとフォローアップ（湘南台腎泌尿器・漢方クリニック）

※ 夜間排尿回数が2回以上の患者さんに、1度は排尿日誌を勧めてみる（無理強いはしない）

夜間頻尿に対する治療の流れ

　夜間頻尿に対しては、まず水分の摂り方と生活習慣の見直しから始めます。水分の摂り過ぎに注意し、塩分を控え、脚のむくみ対策を行い、夕方の散歩などを勧めています。生活指導を含めた行動療法を指導したうえで、薬物療法を行います。長期に使う医薬品に関して、継続可能でなるべく安価なものを希望する患者がとても多いことに、開業して気づくようになりました。ミニリンメルト^®OD錠50μg/25μgは、薬価の観点からも選択肢の一つと考えられます。また、当院では漢方薬も使用しています。補腎剤の、八味地黄丸は頻尿症、BPH、夜間多尿に、牛車腎気丸と六味丸は多尿、頻尿症、排尿困難に使用しています。
　当院でミニリンメルト^®OD錠50μg/25μgを処方する患者を選択するとき、主訴が夜間頻尿のみの場合、65歳以上の男性であれば排尿日誌で夜間多尿指数（NPi）が33％を超えていることを確認します。さらに、原因疾患や低ナトリウム血症、うっ血性心不全の発症リスクのある基礎疾患の有無を精査し、血清ナトリウム値を測定してから投与します。投与後も副作用がないことを確認し、安全性を保って投与を続けるようにしています。

Discussion

増田　排尿日誌は連続3日間、最低でも2日間の記録が推奨されていますが²⁾、患者さんにどのような指導をしていますか。

友田　最初は3日間連続の排尿日誌記録を指導しますが、それが難しければ、「連続でなくても、1日でもよいので、無理のない程度で付けてみましょう」と話します。排尿日誌をきちんと付けてくる患者さんはその後の治療コンプライアンスも良い傾向があります。

深澤　私も3日間と話しますが、実際には1日や2日だけの記載患者さんもいらっしゃいます。

冨士　われわれも同じです。スタディを組んでいる場合は厳密に排尿日誌を付けてもらいますが、実際には3日間連続が難しいときもありますね。

増田　患者さんが排尿日誌を付けて持参した場合、外来中に先生方ご自身で解析されるのですか。

友田　基本的には私が解析していますが、忙しいときはスタッフが解析してその結果をみせてもらいます。

深澤　私のクリニックでは、スタッフが排尿日誌をまとめてカルテに記入してくれています。

冨士　私が解析しています。外来中に計算することが難しいときは、夜間尿量だけでも確認します。排尿日誌を付けてもらって最も感じるのは、夜間頻尿の患者さんは24時間多尿が多いことです。ですから、必要以上に多くの水分を摂る必要はないと啓発活動をする必要があると思います。

増田　LUTSを改善させる目的で、排尿日誌に基づいて患者さんに個別の生活指導と行動療法を行った場合に在宅排尿管理指導料が保険適用となるよう、日本排尿機能学会から2022年度の診療報酬改定に対する要望書が提出されています。今後、排尿日誌に光が当てられるようになることを期待します。
　夜間多尿による夜間頻尿に対する行動療法について、患者さんに対してどのように説明していますか。

友田　水分の摂り方に個人差があります。夜間に水分を摂らないと血液が流れにくくなるというイメージをもっていて、何度も水分を摂ってはトイレに行くことを繰り返している患者さんがいます。そのような行動を直していくと、少しずつ良くなりますと説明しています。

深澤　最初、患者さんは1回尿量がどれくらいか、曖昧なままで受診していますので、排尿日誌を付けることで自分の排尿パターンを認識してくれます。

冨士　20～25mL/kg（体重）で計算すると1日の尿量は約1,500mLですので、どれくらい水分を摂ったら1,500mLくらいまでに抑えられるか、試してくださいと話します。それが排尿日誌を記録するメリットにもなると思います。

増田　「夜間頻尿診療ガイドライン第2版」では塩分制限が指摘されていますが³⁾、こちらの指導についてはいかがですか。

冨士　塩分摂取量が多いと、夜間多尿や夜間頻尿、さらに夜間高血圧の原因にもなるので、塩分を制限してください、と指導しています。

友田　私も昼間の塩分摂取を控えるとともに、夕食の内容や飲酒量にも注意するよう話します。

増田　友田先生、ありがとうございました。次に、深澤先生、在宅診療における夜間頻尿を中心としたLUTS診療について解説していただけますか。

深澤　立 先生

在宅患者のLUTSの特徴とその対処

　在宅患者の排尿障害に関する問題として、尿閉や残尿のカテーテル管理、尿失禁に対する保清などのケア、夜間頻尿による睡眠障害・介護負担があります。在宅患者や介護者が訴えるLUTSは外来診療とは異なる傾向があり、頻尿や尿失禁などの蓄尿症状、残尿感などの排尿後症状が多く、排尿症状はあまり多くはありません。在宅では、どれくらい残尿があるのか実態を把握しにくいことがしばしばあります。そして在宅での排尿障害による最も大きな問題は、患者本人の症状により、家族やケアスタッフの介護負担が増し、在宅療養の継続が難しくなることが挙げられます。
　在宅患者のLUTSへの対処は、家族やスタッフが頻繁にトイレに連れて行ったり、紙パンツやパッドなどを使って服や周囲を汚さないようにしたりすることがよくあります。また、カテーテルは留置と自己導尿の場合があり、後者では家族による導尿がほとんどで施設では対応できません。手術療法を選択するのは難しいですが、ホルニウムレーザー前立腺核出術（HoLEP）はできるかもしれません。尿道ステントも一つの手段ですが、対応してくれる医療機関が少ないです。そのため薬物療法で治療を継続することになります。

在宅医療における夜間頻尿への対応

　在宅で最も負担になるのは頻尿で、特に夜間頻尿は家族、介護スタッフの負担がより強くなります。高齢者では夜間に何度も起きると睡眠不足や転倒などがあり、昼間のADLも低下して生命予後にも影響するといわれています^4）。
　多尿の場合に排尿日誌が重要ですが、在宅で排尿日誌を付けるのは難しいです。ポータブルトイレで一晩の尿量を測定し、紙パンツの重さで失禁量を判定するなど、外来患者を診る場合とは違う難しさがあります。
　在宅医療における夜間頻尿への対応を表1に示します。在宅患者の背景には心不全や腎不全などさまざまな疾患があり、LUTSも実態がわからないまま対処しなければならなく病状の把握により努力が必要です。夜間頻尿は、介護継続への大きな妨げになり、転倒や骨折などのアクシデントにつながる可能性もあります。夜間多尿も多いことから、ミニリンメルト^®OD錠50μg/25μgを使用することも、在宅での夜間頻尿に対する選択肢の一つになると考えられます。

表1

（参考）在宅医療における夜間頻尿への対応（深澤りつクリニック）

冨士　幸蔵 先生

当院における泌尿器科連携

　昭和大学横浜市北部病院では、かかりつけ医から紹介していただき、病状が安定すれば紹介元の診療所で治療していただくという病診連携を進め、最近の紹介率は約97％、逆紹介率は90～95％で維持されています。
　当院のデータでは、夜間排尿回数が1回に比べて2回、3回と増えると、N-QOLスコアの有意な低下が認められました（それぞれp＝0.009、p＜0.001、Tukey-KramerのHSD検定、図2）⁵⁾。年齢別にみると、夜間排尿回数が3回の場合、75歳未満のほうが75歳以上よりもN-QOLは有意に低下しました（p＝0.032、t検定）。
　夜間頻尿の原因は夜間多尿・多尿、睡眠障害、膀胱容量減少です。その原因を判断するには排尿日誌が必要になりますが、泌尿器科以外の医師にとって排尿日誌を患者に勧めたり、解析したりすることはハードルが高く、夜間頻尿患者は泌尿器科への紹介が多くなると思います。

図2

夜間排尿回数とN-QOLスコアの関係

対象　LUTSを主訴に受診し、IPSSの質問7が1点以上あるいはOABSSの質問２が1点以上である50歳以上の男性患者167例
方法　N- QOL質問票を用いて、夜間排尿回数とQOLの関係を評価
評価に用いる際は、点数が高いほどQOLが良好となるよう0～100点に換算した
解析対象　167例のうちN-QOL質問票への記入漏れ、不備を認めた11例を除く156例
統計解析　Tukey-KramerのHSD検定

林圭一郎、冨士幸蔵ほか．泌外 2021; 34: 507-512.より作図

当院における夜間多尿による夜間頻尿に対する
ミニリンメルトの初期治療経験

　当院では、ミニリンメルト初期治療を後ろ向きに検討しました⁶⁾。対象は夜間頻尿を主訴とした60歳以上の男性LUTS患者22例（年齢74.8±8.66歳、体重62.3±11.7kg）。ミニリンメルト^®OD錠50μg/25μgを1日1回就寝前に経口投与し、夜間排尿回数は投与前3.49±0.99回から4週後2.61±1.29回へと有意に減少しました（p＝0.006、t検定）。薬剤に関する患者の自己評価も72.6％が有効と評価しました。
　治療と関連する有害事象は7例（28％）に発生し、そのうち低ナトリウム血症の3例（12％）は投与中止になりました。

夜間多尿による夜間頻尿に対する
ミニリンメルト12週間投与の前向き試験

　次に、すでに内服中の排尿障害改善薬にミニリンメルト^®OD錠50μg/25μgを追加投与した50歳以上の男性51例を12週間観察し有効性と安全性を評価した前向き試験を行いました。有効性に関して、主要評価項目は、夜間排尿回数と夜間尿量のベースラインからの変化量、副次的評価項目は、夜間多尿指数（NPi）、就寝後夜間第一尿（覚醒）までの時間（HUS）、IPSSの変化量としました。投与前後の統計学的解析はWilcoxon検定を用いて、危険率5%未満を統計学的に有意としました。
　有効性を評価できた35例の夜間尿量は、投与前の955.7±341.9mLから投与12週後に634.7±465.0mL、NPiは43.6±9.39％から36.9±12.5％に有意に減少しました（それぞれp＜0.05、p＜0.001）。HUSは166.4±75.3分から225.6±97.2分へと有意に延長し、夜間排尿回数は3.09±0.90回から1.81±1.06回へと有意に減少しました（いずれもp＜0.001、図3）⁷⁾。
　安全性に関して、治療に関連すると考えられた有害事象は16例（31.3%）に認められ、そのうち12例（23.5%）で投与を中止しました。低ナトリウム血症は投与1週間後に8例（15.7％）で認められ、全例投与を中止しました。この8例では投与前の血清ナトリウム値が有意に低く（ｐ＝0.006、Wilcoxon検定）、体重が有意に軽く（p＝0.042、Wilcoxon検定）、小柄な傾向にありました。なお、低ナトリウム血症はすべて1週間後に発生していますので、最初の1週間がとても大事です。低ナトリウム血症以外の有害事象として、口渇、便秘、嘔気、有痛性筋痙攣が1例ずつ認められ投与を中止し、息切れ、浮腫、頭痛、50mL以上の残尿増加も1例ずつ認められました。有害事象により中止した12例は、内服中止により全例で回復しました。なお、重篤な有害事象は認められませんでした。
　「夜間頻尿診療ガイドライン第2版」で、夜間多尿による夜間頻尿の治療にミニリンメルト^®OD錠50μg/25μgはグレードAで推奨されていますので⁸⁾、副作用に注意しながら使用すれば効果があると考えています。

図3

ミニリンメルト^®OD錠50μg/25μg投与による夜間排尿回数の推移（主要評価項目）

対象　排尿日誌で夜間多尿指数33%以上を確認した50歳以上の男性51例
方法　原則としてすでに内服中の排尿障害改善薬にミニリンメルト^®OD錠50μg/25μgを追加投与し、その投与前、4週、8週、12週で有効性と安全性を評価
有効性評価項目　主要評価項目：投与4週後、8週後、12週後の夜間排尿回数と夜間尿量のベースラインからの変化量。
副次的評価項目：上記と同様の時期での夜間多尿指数（NPi）、就寝後夜間第一尿（覚醒）までの時間（HUS）、IPSSの変化量。
統計学的解析　Wilcoxon検定

林圭一郎、冨士幸蔵ほか．日泌尿会誌 2021; 112: 159-167.より作図