夜間頻尿診療の有用なツールとなる排尿日誌

　夜間頻尿とは、夜間に排尿のために1回以上起きなければならない愁訴と「夜間頻尿診療ガイドライン第2版」で定義されています¹⁾。夜間頻尿は、下部尿路症状（LUTS）のなかで最も支障度の高い症状の1つであり、特に夜間2回以上の排尿は良好な睡眠を阻害し、QOLを障害するだけではなく死亡率とも関連することが指摘されています²⁾。治療により夜間排尿回数が平均2回未満に減れば、患者のリスクも大幅に減ると考えられます。
　欧州・北米の臨床試験³⁾や台湾の研究⁴⁾で、夜間頻尿患者の約8割に夜間多尿が認められています。夜間多尿への介入は、夜間頻尿の改善につながる有効なアプローチになりうると考えられます。
　泌尿器科専門医向けの夜間頻尿の診療アルゴリズムでは、排尿日誌で膀胱蓄尿障害、多尿、夜間多尿の有無を評価します⁵⁾。排尿日誌は、一般的には連続3日間、最低でも2日間の使用が推奨され、正確に記入されれば夜間頻尿の病態診断と治療選択に有用なツールになります。65歳を超える場合、夜間多尿指数（24時間尿量に対する夜間尿量の割合：NPi）が33％を超えると夜間多尿とされています。
　日本泌尿器科学会認定専門医50名を対象にしたアンケート調査では、半数以上の患者に排尿日誌による評価を行うと回答したのは18名（36％）にとどまっていました。活用が進まない理由は、患者が排尿日誌の記載を嫌がること、医師が排尿日誌の記載について説明する時間が取れないことでした⁶⁾。

看護師による排尿日誌の記載指導

　当院では、診察後に看護師が排尿日誌の記載を指導しています。プライバシーが確保されたスペースで、5～10分程度の時間をかけて、週に10名程度の患者に指導しています。排尿日誌を付けることに抵抗感を示す場合には、排尿日誌を付けることが生活習慣の見直し、治療の選択に役立つと説明します。また、排尿日誌の記載と思い起こしによる夜間排尿回数とは必ずしも一致しないことにも注意が必要です。
　「夜間頻尿診療ガイドライン第2版」では、排尿日誌は夜間頻尿の病態診断、治療選択、治療効果判定に有用であり、夜間頻尿患者に対してグレードAで推奨されています⁵⁾。

飲水指導で推奨される飲水量

　水分の多量摂取が虚血性疾患の予防につながるかを検討したシステマティックレビューによると、血液粘稠度の上昇には脱水以外にも重要な複数の要因が関連し、水分を多く摂取することが脳梗塞を予防するというエビデンスは得られませんでした⁷⁾。また、飲水負荷（1日2L以上を1週間）をしても血液粘稠度には影響しませんが、夜間排尿回数を有意に増加させることが報告されています（p＝0.002、Student’s t 検定）⁸⁾。
　Taniらの研究では、24時間尿量が30mL/kg以下は夜間多尿の独立因子であり、20mL/kg（体重）以下になると脱水を起こす可能性が示されています（表1）⁹⁾。「夜間頻尿診療ガイドライン第2版」で、1日尿量が20～25mL/kg（体重）となるように飲水量を調節することが推奨されています¹⁰⁾。

ミニリンメルト^®OD錠50μg/25μgによる
夜間頻尿診療の変化

　ミニリンメルト^®OD錠50μg/25μgが上市される以前は、初期対応として、膀胱蓄尿障害への薬物治療を優先し、排尿日誌の実践は多かったとはいえませんでした。行動療法も初期治療段階では多くなく、その評価も十分とはいえませんでした。
　ミニリンメルト^®OD錠50μg/25μg投与は、排尿日誌での夜間多尿の確認、行動療法、投与禁忌事項のチェックを十分に行ってから開始します。当院では、その投与条件に準じた診療を増やした結果、初期対応で排尿日誌の記載から入ることが増え、前立腺肥大症（BPH）治療薬などの初回薬物治療の効果が不良な患者さん全員に排尿日誌を付けてもらいます。行動療法として、初期治療時から飲水指導、運動療法、日中の下肢拳上、睡眠障害への衛生指導（認知行動療法）を積極的に実践し、行動療法の評価も国際前立腺症状スコア（IPSS）/過活動膀胱症状スコア（OABSS）に排尿日誌を加えて行っています。
　そのプロセスで、夜間多尿患者の多さと行動療法の有効性を感じています。当院では膀胱蓄尿障害の多くに前立腺肥大症治療薬を使用していますが、そのなかで夜間排尿回数が2回以上の患者109例を対象に排尿日誌で調べたところ、93％は夜間多尿でした（図1）^3,4)。
　また、ミニリンメルト^®OD錠50μg/25μgは夜間頻尿に対して有用ですが、禁忌事項チェックと投与初期のモニタリングも重要だと考えています。禁忌事項のうち、低ナトリウム血症、心不全の既往、中等度以上の腎機能障害は採血で、習慣性または心因性の多飲症は排尿日誌で確認できます。併用薬の禁忌については薬剤師の協力を得て確認しています。
　当院でミニリンメルト^®OD錠50μg/25μgを投与した50例（平均年齢77.6±6.3歳）のうち、12例（24％）で低ナトリウム血症が発生しました。低ナトリウム血症の予測因子を多変量解析したところ、投与前ナトリウム値138mEq/L以下と多飲傾向の患者に留意する必要があることがわかりました。このような点を踏まえて慎重にモニタリングすれば、より多くの男性高齢患者に対して、ミニリンメルト^®OD錠50μg/25μgを用いた夜間頻尿の緩和が可能になると考えています。

夜間頻尿診療の業務分担

　当院では、夜間頻尿診療の仕事量が増加しましたので、表2に示すように分担しています。排尿日誌は院内薬剤師、看護師、事務が説明し、院内薬剤師がNPiを算出します。行動療法の説明は医師と院内薬剤師、評価は医師が行います。ミニリンメルト^®OD錠50μg/25μgの禁忌事項チェックについては、採血が看護師、併用禁忌薬は主に院外薬剤師、投与開始前の服薬指導と開始後の副作用モニタリングは薬剤師が担当します。
　できるだけ多くの夜間頻尿患者さんの症状緩和のためには、排尿日誌による夜間多尿の評価、行動療法の実践、ミニリンメルト^®OD錠50μg/25μgの適正・安全かつ積極的な活用が鍵になると思います。これらの作業を最大限かつ効率的に行うために、多職種と施設間で業務分担と連携を進めることが大事だと強く感じています。

夜間頻尿・夜間多尿に存在する疾患

　夜間頻尿には膀胱蓄尿障害、多尿・夜間多尿、睡眠障害があり、その背景には複数の疾患が存在することを患者に説明します。夜間多尿でよくみられる一般的な疾患は、循環器疾患、腎機能障害、呼吸器疾患、消化器疾患、血液疾患などです。また、両下肢浮腫（運動機能低下、骨盤内手術）がある人では、ミニリンメルト^®OD錠50μg/25μgの投与対象になることがあります。メタボリック症候群や肥満は、多くは行動療法で治療できるのではないかと考えています。
　「夜間頻尿診療ガイドライン第2版」で、BNPが100pg/mL以上は注意、200pg/mL以上ならば循環器科に紹介と記載されています⁵⁾。私は100pg/mL以上ならば循環器科に紹介するか、内科医の了承を得てから投与しています。

ミニリンメルト^®OD錠50μg/25μgの初期成績

　LUTSを有し、BPHまたは過活動膀胱（OAB）治療を行っても効果が不十分なため、夜間多尿による夜間頻尿と診断された男性患者20例にミニリンメルト^®OD錠50μgを投与した初期成績¹¹⁾を紹介します。行動療法は初診時から継続して行っています。
　20例の平均年齢は77.1±9.4歳、HUSが95.2±43.7分でした。アテネ不眠尺度（AIS）は5.9±1.6点で、睡眠障害（6点以上）のある方が多く含まれていることが示唆されました。初診時とBPH・OAB治療後、追加投与1週後、4～5週後の比較については、対応のある t 検定を用いて解析しました。
　NPiは初診時46.2％から投与1週後に28.1％、夜間排尿回数もそれぞれ4.0回から2.2回へと有意に減少し、HUSは95.2分から1週後185.5分、4～5週後197.8分へと有意な延長が認められました（いずれもp＜0.001）（図2）¹¹⁾。就寝後夜間第一排尿量は、初診時154.9mLからBPH・OAB治療後209.3mL、投与1週間後199.3mL、4～5週後237.8mLと有意に増加しました（いずれもp＜0.001）。夜間尿量は679.8mLから1週後457.7mL、4～5週後494.5mLと有意に減少しました（いずれもp＜0.001）。
　安全性に関しては、低ナトリウム血症と浮腫がそれぞれ1例認められましたが、いずれも投与中止後に回復しました。
　ミニリンメルト^®OD錠50μgの治療が継続した症例には、投与判定時のNPiが40％以上で、HUSが120分未満と短く、就寝後夜間第一排尿量が多いという傾向があり、このような患者選定が適切と考えられました。ミニリンメルト^®OD錠50μg投与に際して、BNPが100pg/mL未満ならば治療できると考えます。
　夜間頻尿を治療する泌尿器科医は、BPHとOAB、睡眠障害の治療に精通するとともに、代謝経路、体液貯留や全身疾患をある程度把握することも必要になると考えています。