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夜間多尿の診断治療とミニリンメルトの適正使用

Opening

浮村 2003年に日本排尿機能学会が40歳以上の男女を対象に行った疫学調査では、男女とも加齢とともに夜間頻尿の頻度は上昇し、夜間排尿回数も増加しています1,2)。夜間頻尿は、QOLの低下、精神状態、睡眠障害、転倒・骨折、死亡率、労働生産性・活力の低下に影響することが報告されています(図13~7)
 2018年に国際禁制学会(ICS)は、夜間頻尿を排尿のための睡眠中の覚醒と定義し8)、排尿日誌を使用して睡眠中に排尿のために起きた回数を定量化する必要性を指摘しています。排尿日誌は夜間頻尿、夜間多尿などの診断に必須のツールで、昼間・夜間および24時間の排尿回数、尿量などの情報を知ることができます。「夜間頻尿診療ガイドライン第2版」の泌尿器科専門医向けアルゴリズムでは、排尿日誌に基づいて多尿、夜間多尿、多尿・夜間多尿なしの3つに分類し、それぞれを膀胱蓄尿障害の有無に分けて治療することが推奨されています。
 本日は、夜間多尿の病態と診断、行動療法、薬物治療、コミュニケーションなどについて、泌尿器科を専門としている先生方と考えていきたいと思います。最初に、曽根先生から夜間多尿の病態と行動療法について解説していただけますか。

今回のキーワード

  • 夜間多尿
  • 行動療法
  • 排尿日誌
  • コミュニケーション

図1

夜間頻尿の影響(イメージ図)

夜間頻尿の影響(イメージ図)

3)Coyne KS, et al. BJU Int 2003; 92: 948-954.
4)Yoo SS, et al. Korean J Urol 2010; 51: 757-762.
5)van Dijk L, et al. BJU Int 2004; 93: 1001-1004.
6)Nakagawa H, et al. J Urol 2010; 184: 1413-1418.
7)Kobelt G, et al. BJU Int 2003; 91: 190-195.

夜間多尿の病態と行動療法

曽根 夜間頻尿の原因として夜間多尿、膀胱蓄尿障害、睡眠障害があります。特に高齢者では夜間多尿の頻度が高く、その内科的要因として、飲水過剰、ナトリウム過剰摂取、潜在性心不全(隠れ心不全)/下肢浮腫・体液過剰、睡眠時無呼吸症候群、薬剤の影響などがあります。
 2014年の厚生労働省の調査によると、1日の食塩摂取量は男女とも60代をピークにして、70代以降は減少しています9)。食塩摂取量と夜間の排尿量、尿量率は関連しているといわれており10)、当院では排尿障害で受診された場合はスポット尿(随時尿)で推定食塩摂取量を測定しています。
 動脈硬化、循環不全が進むと、昼間の腎血流量の減少により昼間尿量が減少することもポイントになると考えています。うっ血が生じてBNPが上昇し、夜間臥位になると、特に後期高齢者で夜間尿量が増加します11)
 当院のデータでは、BNPと夜間尿量に有意な相関はみられませんでしたが、BNPが上昇すると昼間尿量は減少するという負の相関が認められました(P=0.0004、r2=0.096、回帰分析)12)。中年~前期高齢者と後期高齢者に分けて夜間多尿の特徴を比較すると、食塩摂取量は中年~前期高齢者のほうが多く、そのほとんどはナトリウム利尿ですが、後期高齢者はナトリウム利尿に水利尿が加わっていると考えられます。
 後期高齢者では、循環動態の変化によって、下肢を中心に昼間に体液が貯留されることで、昼間尿量が少なくなり、うっ血が生じBNPが高値になります。夜間臥位になると、うっ血を改善させるために生体防御反応として静脈還流量が増加し、利尿が生じると考えられます。そのため、後期高齢者の夜間多尿に対しては、昼間尿量を増やすことで夜間尿量を減少させることが必要だと思います。

行動療法と薬物治療

曽根 昼間尿量を増やして夜間尿量を減らす方法として行動療法と薬物療法が考えられます(表1)。行動療法は、夕方のウォーキングなどの下肢の筋肉を使う運動、下肢挙上体操、弾性ストッキングなどが有効です。当院でも、昼間の弾性ストッキング装着により、装着前と比べて24時間尿量は変わらずに、夕方から夜にかけての昼間尿量が増えて、夜間尿量が減少し、結果的に夜間多尿指数(NPi)は減少しました。
 薬物療法には、夜間尿量そのものにアプローチして尿量を減らす方法と、昼間尿量を増やして相対的に夜間尿量を減らす方法の2つがあります。夜間多尿は、前期高齢者に多い全日多尿型、後期高齢者に多い夜間優位多尿型、その中間型の3つに分けられると考えています。夜間優位多尿型は、循環不全を発症している可能性が高く、行動療法や昼間の利尿薬による治療になります。一方、男性の全日多尿型は飲水過剰が多く、
ミニリンメルト®OD錠50μg/25μgの適応も考えられます。
浮村 前期高齢者に多い全日多尿型の原因は飲水量の多さでしょうか。
曽根 前期高齢者では後期高齢者と比べて食塩摂取量が多く、高血圧や糖尿病などの生活習慣病の管理が不十分なために飲水過剰を是正できないことが多いと思います。
浮村 梶田先生は前期高齢者と後期高齢者の違いをどのようにお考えですか。
梶田 後期高齢者は前期高齢者よりも下肢の筋力が低下している方が多いという印象があります。心不全がなくても、脚がむくんでいる後期高齢者は夜間多尿になることが多いと思います。
浮村 下肢挙上や弾性ストッキングが有効な背景として、後期高齢者の筋力低下や運動不足があると考えてよいでしょうか。
曽根 筋肉量が減りますと、むくみやすくなります。後期高齢者でも、運動して下肢の筋肉量・筋力があれば、うっ血症状は起こりにくいと思います。
大嶺 私も、体を動かしている人は下腿浮腫もなく、夜間頻尿の訴えが少ないと実感しています。夕方に浮腫がみられる人には、下肢挙上や弾性ストッキング装着などの行動療法を行っています。
浮村 ありがとうございました。次に、梶田先生から夜間多尿患者の診断と薬物治療について解説していただけますか。

表1

(参考)夜間多尿に対する治療

(参考)夜間多尿に対する治療

曽根淳史作成

排尿日誌を使用した夜間多尿の治療

梶田 夜間頻尿に対する当院の治療チャートを図2に示します。まず問診などで他の疾患がないことを確認し、服薬の希望を確認します。服薬を希望しない場合は行動療法を行います。服薬の希望がある場合、過活動膀胱(OAB)症状があればOAB治療薬を投与します。そして、OAB症状の有無にかかわらず排尿日誌を付けてもらいます。その際、患者さんから尿量の測定方法についてよく尋ねられるので、計量カップをみせながら説明しています。排尿日誌で夜間尿量を確認し、NPiが33%以上ならばミニリンメルト®OD錠50μg/25μgの適応を考えます※1
 当院の排尿日誌は排尿時間と排尿量を記載するだけのシンプルなものです。排尿日誌を付けている患者さんはミニリンメルト®OD錠50μg/25μgの服用をきちんと行う傾向があると思います。
 前立腺肥大(BPH)やOAB治療を行っても夜間多尿が残存している患者さんでは、ミニリンメルト®OD錠50μg/25μgを試し、1週間以内、1ヵ月後、3ヵ月後に採血して血清ナトリウム値を確認し、服用継続の是非を検討します。
小川 後期高齢者では認知症などの問題で排尿日誌への記載が難しい場合もありますが、ミニリンメルト®OD錠50μg/25μgを服用するには排尿日誌の記載が必要ですね。
梶田 排尿日誌をきちんと記載して服用できる方でないとなかなか難しいと思います。また、服薬コンプライアンスの面からも、低ナトリウム血症に注意する必要があります。
曽根 私は初診時に、スポット尿で推定食塩摂取量を調べ、治療を希望された場合には血液検査でBNPを必ず測定しています。高齢者の場合は、定期的にBNPを測定したほうがよいと考えています。
大嶺 私も夜間頻尿の場合は採血してBNPを必ず調べるようにしています。また、最初の検尿で尿糖がプラスの場合は糖尿病の有無も確認します。
小川 ありがとうございました。続いて、大嶺先生に治療効果を高めるコミュニケーションについてお願いします。

※1 4.効能又は効果 男性における夜間多尿による夜間頻尿

図2

(参考)夜間頻尿に対する治療チャート(梶田泌尿器科クリニック)

(参考)夜間頻尿に対する治療チャート(梶田泌尿器科クリニック)

梶田洋一郎作成

治療効果を高めるコミュニケーション

大嶺 夜間頻尿では、水分の取り方と生活習慣の見直しが重要だと考えています。水分や塩分の摂りすぎへの注意、脚のむくみ対策、夕方の軽い散歩、寝室の温度と湿度の調整について、診察のたびに1つか2つにポイントを絞って繰り返し生活指導をしています。
 夜間頻尿、夜間多尿の原因は、前立腺の疾患や膀胱蓄尿障害などの泌尿器科的疾患以外に、高血圧、心不全、糖尿病、慢性腎臓病、睡眠時無呼吸症候群などの内科的疾患による場合もありますので、最初に採血などを行い、問題点を見つけていきます。泌尿器科的疾患と内科的疾患の治療や生活習慣を患者さんとともに見直すことが、夜間排尿回数の減少、さらに患者満足度の向上につながると思います(図3)。
 また、夜間に排尿で目覚める回数に対する困窮度は個々の患者さんによって異なります。QOL向上という観点で夜間排尿回数を何回にまで減少させたらいいのか、患者さんとしっかりコミュニケーションを取ることが重要です。そのツールとして排尿日誌を付けていただきます。
 夜間多尿が加齢による抗利尿ホルモンの日内変動の乱れによるものであれば、ミニリンメルト®OD錠50μg/25μgによる治療が考えられます。血清ナトリウム値を検査して、患者さんと有効性と安全性を確認しながら治療継続について話し合うことが、治療効果を高めるコミュニケーションになると思います。
浮村 治療前の夜間排尿回数がどれくらいならばミニリンメルト®OD錠50μg/25μgを考えますか。
大嶺 男性の場合は、BPHの有無で違いますので、すぐにミニリンメルト®OD錠50μg/25μgから始めることはありません。BPHやOABの治療薬を使用しても夜間排尿回数が3回以上ならば、ミニリンメルト®OD錠50μg/25μgを考えます※2
浮村 BNPについてはどのようにお考えですか。
大嶺 BNPは100pg/mLを目安にしています。100pg/mL以上ならば使用を控えています。
浮村 曽根先生は、BNPの測定をどのようなタイミングで行っていますか。
曽根 BNPは3ヵ月に1回程度のペースで必ず測るようにしています。また、就寝後夜間第一尿(覚醒)までの時間(HUS)も必ず測定しています。
大嶺 たしかにHUSが延長すると、患者満足度は高くなることが多いですね。
浮村 大嶺先生、ありがとうございました。

※2 5.効能又は効果に関する注意(抜粋)本剤投与は、以下の精査及び治療等を行った上でも、夜間多尿指数が33%以上、且つ夜間排尿回数が2回以上の場合にのみ考慮すること。(詳細は添付文書 5.効能又は効果に関する注意 参照)

図3

(参考)治療効果を高めるコミュニケーション

(参考)治療効果を高めるコミュニケーション

大嶺卓司作成

Closing

小川 OABとBPHの治療を行っても夜間頻尿が残存する高齢男性20例(平均年齢77歳)にミニリンメルト®OD錠50μg(高齢者では25μg)を追加投与したところ、夜間排尿回数は初診時の4.0回に比べて投与4~5週後には2.3回と有意に減少したことが報告されています(p<0.001、対応のあるt検定)。なお、副作用は追加1週後に低ナトリウム血症1例、4週後に浮腫1例が認められましたが、いずれも投与中止により回復しています13)
 ミニリンメルト®OD錠の治療継続が得られやすい患者さんの特徴として、①投与前のIPSS-QOLが4点以上で、投与1週間後に1点以上改善、②追加投与判定時のNPiが40%以上、③HUSが120分未満と短く、睡眠障害が認められる、④就寝後夜間第一尿の尿量が多く、夜間尿量が1回あたり150mLを超えることがあげられています。これらはいずれも追加投与1週以内に効果を判定できると考えられました13)
 また、ながはまコホート研究では、夜間排尿回数が0回と比較して、1回、2回、3回以上で生存率が低下し、夜間頻尿と総死亡率の有意な関連(p<0.001、log-rank test)が認められています(図4 P for Trend=0.00084、Cox比例ハザード回帰分析)14)
 Openingで浮村先生も話されたように、夜間頻尿はQOLの低下、精神状態、睡眠障害、転倒・骨折、死亡率、労働生産性・活力の低下に影響します3~7)。排尿日誌などで状態をしっかりと見極めて、積極的に治療介入できるようになっています。われわれ泌尿器科医がその役割を果たすことが重要だと考えています。
 本座談会で、明日からの夜間頻尿の診療につながるような有益な情報交換ができたと思います。今後の夜間頻尿治療がより充実することを期待しています。

図4

ながはまコホート研究における夜間排尿回数とハザード比

ながはまコホート研究における夜間排尿回数とハザード比

Cox比例ハザード回帰分析
年齢、性別、BMI、喫煙、飲酒、高血圧、脂質異常症、糖尿病、虚血性心疾患、脳卒中、癌、うつ病、睡眠障害、閉塞性睡眠時無呼吸症候群、高血圧治療薬、脂質異常症治療薬、糖尿病治療薬、インスリン、抗うつ薬、睡眠薬、B型ナトリウム利尿ペプチド、推定糸球体濾過量で調整済

【試験概要】
目的 夜間頻尿と総死亡率との関係を解析。
対象 滋賀県長浜市の30~74歳の健康な一般住民を対象として長期にわたる疫学研究である、ながはまコホート研究に登録された9,762名。
方法 夜間頻尿は国際前立腺症状スコア(IPSS)を用いて評価。第1期調査と5年後の第2期調査で得られたデータをCoxハザードモデルと時間依存共変量を用いて解析。

Funada S, et al. J Urol 2020; 204: 996-1002.より作図

文献

  • 1)本間之夫ほか.日排尿機能会誌 2003; 14: 266-277.
  • 2)Homma Y, et al. Urology 2006; 68: 560-564.
  • 3)Coyne KS, et al. BJU Int 2003; 92: 948-954.
  • 4)Yoo SS, et al. Korean J Urol 2010; 51: 757-762.
  • 5)van Dijk L, et al. BJU Int 2004; 93: 1001-1004.
  • 6)Nakagawa H, et al. J Urol 2010; 184: 1413-1418.
  • 7)Kobelt G, et al. BJU Int 2003; 91: 190-195.
  • 8)ICS Standardisation Home, Terminology Discussions, Nocturia.
    https://www.ics.org/committees/standardisation/terminologydiscussions/nocturia(2021年6月12日閲覧)
  • 9)厚生労働省.平成26年国民健康・栄養調査結果の概要.
    https://www.mhlw.go.jp/file/04-Houdouhappyou-10904750-Kenkoukyoku-Gantaisakukenkouzoushinka/0000117311.pdf(2021年6月12日閲覧)
  • 10)Matsuo T, et al. Int J Urol 2017; 24: 384-389.
  • 11)日本排尿機能学会 夜間頻尿診療ガイドライン作成委員会 編.夜間頻尿診療ガイドライン.ブラックウェルパブリッシング;2009. p.13-18.
  • 12)曽根淳史ほか.日泌尿会誌 2007; 98: 558-564.
  • 13)西野好則.泌外 2020; 33: 1211-1217.
  • 14)Funada S, et al. J Urol 2020; 204: 996-1002.

略歴(Profile)

浮村 理 先生

司会

京都府立医科大学大学院
医学研究科泌尿器外科学 教授

浮村 理 先生

Ukimura Osamu

1988年

京都府立医科大学医学部卒業

1988年

京都府立医科大学附属病院研修医、泌尿器科勤務

1989年

京都府立医科大学大学院医学系研究科博士課程入学

1993年

京都府立医科大学大学院医学系研究科博士課程修了

1993年

名古屋泌尿器科病院泌尿器科 副部長

1993年

京都府立医科大学附属病院修練医

1995年

京都府立医科大学泌尿器科 助手

1995年

米国テキサス大学客員講師
MDAnderson癌センター泌尿器科

1997年

京都府立医科大学泌尿器科 助手

2004年

米国Cleveland Clinic研究博士 泌尿器科

2006年

京都府立医科大学泌尿器科 講師

2009年

米国南カリフォルニア大学 教授

2015年

京都府立医科大学大学院医学研究科泌尿器外科学
教授

小川 修 先生

司会

日本赤十字社
大津赤十字病院 病院長

小川 修 先生

Ogawa Osamu

1982年

京都大学医学部医学科医学進学課程終了

1982年

京都大学医学部付属病院研修医

1983年

財団法人 田附興風会北野病院泌尿器科

1989年

京都大学大学院医学研究科博士課程(外科系専攻)入学

1991年

ニュージーランドオタゴ大学(研究員)

1993年

京都大学医学部付属病院泌尿器科 助手

1996年

秋田大学医学部泌尿器科学講座 助教授

1998年

京都大学大学院医学研究科泌尿器科学 教授

2021年

大津赤十字病院 院長

曽根 淳史 先生

宮津康生会宮津武田病院 院長

曽根 淳史 先生

Sone Atsushi

1982年

川崎医科大学卒業

1982年

川崎医科大学泌尿器科入局

1988年

川崎医科大学大学院修了

1988年

川崎医科大学泌尿器科 講師

1995年

倉敷松田病院泌尿器科 医長

1997年

川崎医科大学泌尿器科 講師

2003年

興生総合病院泌尿器科 医長

2005年

興生総合病院泌尿器科 部長

2010年

宮津武田病院泌尿器科 部長

2010年

宮津武田病院 病院長兼泌尿器科 部長

梶田 洋一郎 先生

梶田泌尿器科クリニック 院長

梶田 洋一郎 先生

Kajita Yoichiro

1997年

京都大学医学部卒業

1997年

京都大学医学部泌尿器科学教室入局

2007年

京都大学大学院医学研究科博士課程

2011年

梶田泌尿器科クリニック 院長

大嶺 卓司 先生

腎・泌尿器科おおねクリニック 院長

大嶺 卓司 先生

Ohne Takuji

1989年

京都府立医科大学卒業

1989年

京都府立医科大学研修医

1994年

京都府立医科大学大学院卒業

1994年

京都第2赤十字病院

1995年

京都府立与謝の海病院泌尿器科 副医長

1998年

京都きづ川病院泌尿器科 医長

2003年

京都きづ川病院泌尿器科 部長

2013年

腎・泌尿器科おおねクリニック 院長

所属は座談会開催時(2021年6月現在)
  • 夜間頻尿.com
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