曽根　夜間頻尿の原因として夜間多尿、膀胱蓄尿障害、睡眠障害があります。特に高齢者では夜間多尿の頻度が高く、その内科的要因として、飲水過剰、ナトリウム過剰摂取、潜在性心不全（隠れ心不全）/下肢浮腫・体液過剰、睡眠時無呼吸症候群、薬剤の影響などがあります。
　2014年の厚生労働省の調査によると、1日の食塩摂取量は男女とも60代をピークにして、70代以降は減少しています⁹⁾。食塩摂取量と夜間の排尿量、尿量率は関連しているといわれており¹⁰⁾、当院では排尿障害で受診された場合はスポット尿（随時尿）で推定食塩摂取量を測定しています。
　動脈硬化、循環不全が進むと、昼間の腎血流量の減少により昼間尿量が減少することもポイントになると考えています。うっ血が生じてBNPが上昇し、夜間臥位になると、特に後期高齢者で夜間尿量が増加します¹¹⁾。
　当院のデータでは、BNPと夜間尿量に有意な相関はみられませんでしたが、BNPが上昇すると昼間尿量は減少するという負の相関が認められました（P＝0.0004、r²＝0.096、回帰分析）¹²⁾。中年～前期高齢者と後期高齢者に分けて夜間多尿の特徴を比較すると、食塩摂取量は中年～前期高齢者のほうが多く、そのほとんどはナトリウム利尿ですが、後期高齢者はナトリウム利尿に水利尿が加わっていると考えられます。
　後期高齢者では、循環動態の変化によって、下肢を中心に昼間に体液が貯留されることで、昼間尿量が少なくなり、うっ血が生じBNPが高値になります。夜間臥位になると、うっ血を改善させるために生体防御反応として静脈還流量が増加し、利尿が生じると考えられます。そのため、後期高齢者の夜間多尿に対しては、昼間尿量を増やすことで夜間尿量を減少させることが必要だと思います。

曽根　昼間尿量を増やして夜間尿量を減らす方法として行動療法と薬物療法が考えられます（表1）。行動療法は、夕方のウォーキングなどの下肢の筋肉を使う運動、下肢挙上体操、弾性ストッキングなどが有効です。当院でも、昼間の弾性ストッキング装着により、装着前と比べて24時間尿量は変わらずに、夕方から夜にかけての昼間尿量が増えて、夜間尿量が減少し、結果的に夜間多尿指数（NPi）は減少しました。
　薬物療法には、夜間尿量そのものにアプローチして尿量を減らす方法と、昼間尿量を増やして相対的に夜間尿量を減らす方法の2つがあります。夜間多尿は、前期高齢者に多い全日多尿型、後期高齢者に多い夜間優位多尿型、その中間型の3つに分けられると考えています。夜間優位多尿型は、循環不全を発症している可能性が高く、行動療法や昼間の利尿薬による治療になります。一方、男性の全日多尿型は飲水過剰が多く、
ミニリンメルト^®OD錠50μg/25μgの適応も考えられます。
浮村　前期高齢者に多い全日多尿型の原因は飲水量の多さでしょうか。
曽根　前期高齢者では後期高齢者と比べて食塩摂取量が多く、高血圧や糖尿病などの生活習慣病の管理が不十分なために飲水過剰を是正できないことが多いと思います。
浮村　梶田先生は前期高齢者と後期高齢者の違いをどのようにお考えですか。
梶田　後期高齢者は前期高齢者よりも下肢の筋力が低下している方が多いという印象があります。心不全がなくても、脚がむくんでいる後期高齢者は夜間多尿になることが多いと思います。
浮村　下肢挙上や弾性ストッキングが有効な背景として、後期高齢者の筋力低下や運動不足があると考えてよいでしょうか。
曽根　筋肉量が減りますと、むくみやすくなります。後期高齢者でも、運動して下肢の筋肉量・筋力があれば、うっ血症状は起こりにくいと思います。
大嶺　私も、体を動かしている人は下腿浮腫もなく、夜間頻尿の訴えが少ないと実感しています。夕方に浮腫がみられる人には、下肢挙上や弾性ストッキング装着などの行動療法を行っています。
浮村　ありがとうございました。次に、梶田先生から夜間多尿患者の診断と薬物治療について解説していただけますか。

梶田　夜間頻尿に対する当院の治療チャートを図2に示します。まず問診などで他の疾患がないことを確認し、服薬の希望を確認します。服薬を希望しない場合は行動療法を行います。服薬の希望がある場合、過活動膀胱（OAB）症状があればOAB治療薬を投与します。そして、OAB症状の有無にかかわらず排尿日誌を付けてもらいます。その際、患者さんから尿量の測定方法についてよく尋ねられるので、計量カップをみせながら説明しています。排尿日誌で夜間尿量を確認し、NPiが33％以上ならばミニリンメルト^®OD錠50μg/25μgの適応を考えます^※1。
　当院の排尿日誌は排尿時間と排尿量を記載するだけのシンプルなものです。排尿日誌を付けている患者さんはミニリンメルト^®OD錠50μg/25μgの服用をきちんと行う傾向があると思います。
　前立腺肥大（BPH）やOAB治療を行っても夜間多尿が残存している患者さんでは、ミニリンメルト^®OD錠50μg/25μgを試し、1週間以内、1ヵ月後、3ヵ月後に採血して血清ナトリウム値を確認し、服用継続の是非を検討します。
小川　後期高齢者では認知症などの問題で排尿日誌への記載が難しい場合もありますが、ミニリンメルト^®OD錠50μg/25μgを服用するには排尿日誌の記載が必要ですね。
梶田　排尿日誌をきちんと記載して服用できる方でないとなかなか難しいと思います。また、服薬コンプライアンスの面からも、低ナトリウム血症に注意する必要があります。
曽根　私は初診時に、スポット尿で推定食塩摂取量を調べ、治療を希望された場合には血液検査でBNPを必ず測定しています。高齢者の場合は、定期的にBNPを測定したほうがよいと考えています。
大嶺　私も夜間頻尿の場合は採血してBNPを必ず調べるようにしています。また、最初の検尿で尿糖がプラスの場合は糖尿病の有無も確認します。
小川　ありがとうございました。続いて、大嶺先生に治療効果を高めるコミュニケーションについてお願いします。

※1　4.効能又は効果　男性における夜間多尿による夜間頻尿

大嶺　夜間頻尿では、水分の取り方と生活習慣の見直しが重要だと考えています。水分や塩分の摂りすぎへの注意、脚のむくみ対策、夕方の軽い散歩、寝室の温度と湿度の調整について、診察のたびに1つか2つにポイントを絞って繰り返し生活指導をしています。
　夜間頻尿、夜間多尿の原因は、前立腺の疾患や膀胱蓄尿障害などの泌尿器科的疾患以外に、高血圧、心不全、糖尿病、慢性腎臓病、睡眠時無呼吸症候群などの内科的疾患による場合もありますので、最初に採血などを行い、問題点を見つけていきます。泌尿器科的疾患と内科的疾患の治療や生活習慣を患者さんとともに見直すことが、夜間排尿回数の減少、さらに患者満足度の向上につながると思います（図3）。
　また、夜間に排尿で目覚める回数に対する困窮度は個々の患者さんによって異なります。QOL向上という観点で夜間排尿回数を何回にまで減少させたらいいのか、患者さんとしっかりコミュニケーションを取ることが重要です。そのツールとして排尿日誌を付けていただきます。
　夜間多尿が加齢による抗利尿ホルモンの日内変動の乱れによるものであれば、ミニリンメルト^®OD錠50μg/25μgによる治療が考えられます。血清ナトリウム値を検査して、患者さんと有効性と安全性を確認しながら治療継続について話し合うことが、治療効果を高めるコミュニケーションになると思います。
浮村　治療前の夜間排尿回数がどれくらいならばミニリンメルト^®OD錠50μg/25μgを考えますか。
大嶺　男性の場合は、BPHの有無で違いますので、すぐにミニリンメルト^®OD錠50μg/25μgから始めることはありません。BPHやOABの治療薬を使用しても夜間排尿回数が3回以上ならば、ミニリンメルト^®OD錠50μg/25μgを考えます^※2。
浮村　BNPについてはどのようにお考えですか。
大嶺　BNPは100pg/mLを目安にしています。100pg/mL以上ならば使用を控えています。
浮村　曽根先生は、BNPの測定をどのようなタイミングで行っていますか。
曽根　BNPは3ヵ月に1回程度のペースで必ず測るようにしています。また、就寝後夜間第一尿（覚醒）までの時間（HUS）も必ず測定しています。
大嶺　たしかにHUSが延長すると、患者満足度は高くなることが多いですね。
浮村　大嶺先生、ありがとうございました。

※2　5.効能又は効果に関する注意（抜粋）本剤投与は、以下の精査及び治療等を行った上でも、夜間多尿指数が33％以上、且つ夜間排尿回数が2回以上の場合にのみ考慮すること。（詳細は添付文書 5.効能又は効果に関する注意 参照）

小川　OABとBPHの治療を行っても夜間頻尿が残存する高齢男性20例（平均年齢77歳）にミニリンメルト^®OD錠50μg（高齢者では25μg）を追加投与したところ、夜間排尿回数は初診時の4.0回に比べて投与4～5週後には2.3回と有意に減少したことが報告されています（p＜0.001、対応のあるt検定）。なお、副作用は追加1週後に低ナトリウム血症1例、4週後に浮腫1例が認められましたが、いずれも投与中止により回復しています¹³⁾。
　ミニリンメルト^®OD錠の治療継続が得られやすい患者さんの特徴として、①投与前のIPSS-QOLが4点以上で、投与1週間後に1点以上改善、②追加投与判定時のNPiが40％以上、③HUSが120分未満と短く、睡眠障害が認められる、④就寝後夜間第一尿の尿量が多く、夜間尿量が1回あたり150mLを超えることがあげられています。これらはいずれも追加投与1週以内に効果を判定できると考えられました¹³⁾。
　また、ながはまコホート研究では、夜間排尿回数が0回と比較して、1回、2回、3回以上で生存率が低下し、夜間頻尿と総死亡率の有意な関連（p＜0.001、log-rank test）が認められています（図4　P for Trend＝0.00084、Cox比例ハザード回帰分析）¹⁴⁾。
　Openingで浮村先生も話されたように、夜間頻尿はQOLの低下、精神状態、睡眠障害、転倒・骨折、死亡率、労働生産性・活力の低下に影響します^3~7)。排尿日誌などで状態をしっかりと見極めて、積極的に治療介入できるようになっています。われわれ泌尿器科医がその役割を果たすことが重要だと考えています。
　本座談会で、明日からの夜間頻尿の診療につながるような有益な情報交換ができたと思います。今後の夜間頻尿治療がより充実することを期待しています。

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